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Historial clínico

Nombre: André

Edad: 7 años, 1 mes

Fecha de nacimiento: 10 de octubre del 2008

Lugar de nacimiento: Cañete (Lima)

Colegio: I.E.P. Mixta de Lima Metropolitana

Grado de escolaridad: 1er grado de primaria

Estrato socioeconómico: Promedio Bajo

Distrito de residencia: Villa El Salvador

Periodo de Evaluación: Noviembre 2015

André es un niño que muestra un Coeficiente Intelectual Promedio, manifestando un perfil heterogéneo entre las habilidades verbales, perceptuales, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. Muestra mayor habilidad, al realizar tareas con material concreto y estímulos visuales, que con tareas verbales. Encontramos características diferentes al de un desarrollo típico en las áreas de comunicación, socialización y conducta. Si bien, muestra un lenguaje expresivo, aún le cuesta los aspectos comprensivos complejos, la adquisición de los fonemas, trabadas y la estructuración adecuada de sus oraciones. En su entonación, muestra niveles de prosodia, dificultades en comprender las reglas conversacionales, y su lenguaje puede ser estereotipado, con frases aprendidas de memoria.

En el aspecto social, se evidencia que, sus intereses, en relación con su grupo de pares, son diferentes y repetitivos. Es así que, disfruta de ellos, donde puede permanecer solo, carece de habilidades sociales, para interactuar con su grupo de pares, en forma natural y espontánea. En cuanto a la conducta, manifiesta patrones estereotipados en sus preferencias y gustos, es capaz de darse cuenta de detalles poco comunes en comparación a los demás, expresa y realiza comportamientos con poco tacto o socialmente inadecuadas. Además, a lo largo de su desarrollo, ha presentado hipersensibilización por los ruidos externos y estímulos táctiles. En las habilidades mentalistas, André no logra reconocer emociones complejas y le cuesta ponerse en el lugar de la otra persona. Muestra un pensamiento poco flexible, por lo que le cuesta tolerar los cambios y sobrellevar situaciones que le generan frustración, es así que aparecen las conductas inadecuadas. Por otro lado, en su dinámica familiar, encontramos que, el hermano menor de André, presenta “Autismo”, y se observa a la figura paterna, con características similares a las de su hijo André, siendo una persona distante, poco empática, impaciente, con un pensamiento rígido, que muestra intereses específicos y limitadas habilidades sociales. En tal sentido, la condición del hermano menor y las características del padre, han sido factores importantes, como antecedente, en el estudio del caso.

Diagnostico

André es un niño que muestra un Coeficiente Intelectual Promedio, manifestando un perfil heterogéneo entre las habilidades verbales, perceptuales, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. Muestra mayor habilidad, al realizar tareas con material concreto y estímulos visuales, que con tareas verbales. Encontramos características diferentes al de un desarrollo típico en las áreas de comunicación, socialización y conducta. Si bien, muestra un lenguaje expresivo, aún le cuesta los aspectos comprensivos complejos, la adquisición de los fonemas, trabadas y la estructuración adecuada de sus oraciones. En su entonación, muestra niveles de prosodia, dificultades en comprender las reglas conversacionales, y su lenguaje puede ser estereotipado, con frases aprendidas de memoria. En el aspecto social, se evidencia que, sus intereses, en relación con su grupo de pares, son diferentes y repetitivos. Es así como, disfruta de ellos, donde puede permanecer solo, carece de habilidades sociales, para interactuar con su grupo de pares, en forma natural y espontánea.

En cuanto a la conducta, manifiesta patrones estereotipados en sus preferencias y gustos, es capaz de darse cuenta de detalles poco comunes en comparación a los demás, expresa y realiza comportamientos con poco tacto o socialmente inadecuadas. Además, a lo largo de su desarrollo, ha presentado hipersensibilización por los ruidos externos y estímulos táctiles.

En las habilidades mentalistas, André no logra reconocer emociones complejas y le cuesta ponerse en el lugar de la otra persona. Muestra un pensamiento poco flexible, por lo que le cuesta tolerar los cambios y sobrellevar situaciones que le generan frustración, es así que aparecen las conductas inadecuadas.

Por otro lado, en su dinámica familiar, encontramos que, el hermano menor de André presenta “Autismo”, y se observa a la figura paterna, con características similares a las de su hijo André, siendo una persona distante, poco empática, impaciente, con un pensamiento rígido, que muestra intereses específicos y limitadas habilidades sociales. En tal sentido, la condición del hermano menor y las características del padre, han sido factores importantes, como antecedente, en el estudio del caso. A partir de la información reunida, se presume que, André cumple con los criterios diagnósticos de un Trastorno de Espectro Autista, Nivel I (según DSM V). Desde la Neuro diversidad, las características presentadas por André, están relacionadas, con la Condiciones de Espectro Autista, por lo que se concluye que, es un niño con Asperger.

Diagnostico diferencial.

Ello evidencia la dificultad de realizar el diagnóstico diferencial entre TEA y otras entidades clínicas, donde la sintomatología superficial puede tener amplias similitudes. Por otra parte, el hecho de que el 50% de las personas con TEA, presenten una discapacidad intelectual asociada, de grado diverso, es una dificultad añadida para el clínico, en su labor diagnóstica. Las principales entidades nosológicas donde es preciso conceptualizar y diferenciar su semiología con la del TEA son:

 - Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Fobia social.

No es tarea fácil realizar el diagnóstico diferencial entre el Trastorno Esquizoide de la Personalidad y el Trastorno del Espectro Autista, ya que ambas entidades comparten, en su núcleo semiológico, la dificultad en la socialización y en la interacción interpersonal.

Las personas que presentan la condición de TEA, en un alto porcentaje son sociales, desean relacionarse y tener amigos, pero por el hecho de no captar adecuadamente las intenciones y los intereses de sus interlocutores, sus intentos de relacionarse fracasan, ya que sus formas suelen ser inadecuadas. Cuando entran en un clima de confianza, pueden expresar sentimientos de malestar durante sus interacciones sociales. En el caso del TEA, una de sus especificidades consiste en la dificultad para ajustar su conducta en función de los distintos contextos sociales, debido a la escasa capacidad de la persona para “leer o captar” el entorno, pudiendo presentar conductas inadecuadas o desajustadas.

Por otra parte, la dificultad en la comprensión de las bromas, ironías, insinuaciones, dobles sentidos, metáforas, etc., favorecen una errónea interpretación de las intenciones de los interlocutores. Es a partir de sus experiencias no satisfactorias, y con frecuencia dolorosas, donde la persona con TEA desiste en sus intentos de socializarse, resignándose a un estilo de vida más solitario y aislado.

Las compulsiones son conductas repetitivas (desde la necesidad de tocar objetos simétricamente, lavarse las manos, hasta conductas ritualizadas complejas) o actos mentales (repetir palabras en silencio…) que el individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con unas reglas que deben aplicarse rígidamente.

El objetivo de las compulsiones es prevenir o disminuir la ansiedad o evitar algún suceso o situación temida. La persona sabe y es consciente, de que dichas conductas o pensamientos, no están conectadas de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, y que son claramente excesivos. Las compulsiones no se realizan por placer, aunque pueden aliviar ansiedad

Las obsesiones y las compulsiones requieren mucho tiempo ( pueden ocupar mas de una hora diaria), o causan un malestar significativo o un deterioro en el ámbito social, laboral y en otras áreas importantes del funcionamiento.

Es importante destacar que las obsesiones no son placenteras ni se experimentan como voluntarias. En el TEA, observamos intereses restringidos, inusuales y no compartidos, que conducen a conductas repetitivas, junto a la inflexibilidad de las rutinas y la resistencia al cambio. La rigidez conductual del TEA, junto a la ansiedad que experimentan ante los cambios (cambio de ropa, necesidad de comer los mismos alimentos cada día, incluso el cambio de mobiliario de su hogar) puede confundirse con las conductas ritualizadas del TOC.

El punto clave que diferencia a ambas es que en el TEA, los intereses y conductas repetitivas (alineación de los juguetes, mirar como la ropa da vueltas dentro de la lavadora, las ecolalias o la observación repetitiva del movimiento de las hojas de los árboles) les genera una sensación placentera, o incluso de fascinación.

En el TOC, la persona se siente obligada a realizar las compulsiones, con el fin de “neutralizar” una obsesión que le genera malestar.

Como sabemos, el TEA se caracteriza por limitaciones en la comunicación, la interacción y la reciprocidad social.

El escaso y poco modulado contacto visual, la dificultad de comprender las bromas, ironías, insinuaciones, metáforas e intenciones del interlocutor, así como la dificultad en mantener intereses compartidos, junto con la existencia de conductas inadecuadas o fuera de contexto, limita significativamente sus relaciones sociales.

Son mayoría, las personas con TEA que desearían mantener relaciones de amistad, compartir vivencias o tener pareja, aunque con frecuencia, después de múltiples experiencias percibidas como fracaso, desisten y desarrollan conductas evitativas en los ámbitos sociales. En resumen, quieren contacto social, pero no saben cómo obtenerlo.

Evaluación

En la primera sesión, André ingresó de manera independiente al ambiente de evaluación. Cogió los materiales que estaban a su alcance y solicitó papel y colores, para realizar dibujos de “Mickey Mouse”. En sus conversaciones, no miraba a los ojos, sino más bien a los costados, y en otros momentos, dirigía su mirada, hacia la evaluadora. Si bien, su lenguaje era entendible, le costaba pronunciar el fonema /r/, las trabadas y sustituía unas letras por otras. En sesiones posteriores, se mostró conversador e insistió por dibujar, jugar con los bloques, armar los rompecabezas y utilizar la computadora. Al decirle las actividades programadas, fue capaz de esperar, aunque, manipulaba materiales que estaban a su alcance y hablaba sobre los “planetas”.

Al evaluar el área de inteligencia, comprendió las consignas y siguió las indicaciones. Frente a tareas que no lograba, insistía en resolverlas, y en tareas de memoria, pedía que se le repita la actividad. Al explorar el área emocional, siguió las indicaciones de dibujar y de narrar historias. En sus narraciones de cuentos, le costó estructurar las oraciones, por ejemplo, decía “había una vez una casa donde vivía oso, su mamá, su papá… se durmió en la cama…”. En el juego, mostró interés por jugar con los bloques, construyó figura de torres y casa, ordenándolos sobre la mesa. Mostró poca iniciativa para involucrar a la evaluadora en el juego. Al proponerle otros materiales lúdicos (muñecos, carros, casa, personajes…), mencionó que no le agradaba. Finalmente, se realizaron actividades de Habilidades Mentalistas, no siendo capaz de identificar emociones complejas, ni responder tareas de “falsa creencia” (narraciones con personajes y objetos concretos).

Trastorno seleccionado:

Espectro autista

Evolución del trastorno:

En el área intelectual, la prueba administrada, permite hallar un coeficiente intelectual global a partir de la evaluación de cuatro diferentes factores. En el caso de André, obtuvo un Coeficiente Intelectual de 90, correspondiente a la categoría Promedio. Los resultados muestran una variabilidad significativa, lo que nos da cuenta de, un perfil heterogéneo. Es así como, en el área de Análisis Perceptual logró un puntaje de 110, correspondiente a la categoría Promedio Alto; 89 en el área de Comprensión Verbal, 88 en la Velocidad de Procesamiento y 80 en la Memoria de Trabajo, correspondientes a la categoría Promedio Bajo.

Al realizar una descripción cualitativa de los resultados, se observa que, en el área de Percepción, que mide el potencial innato, mediante tareas manipulativas y visuales. André obtiene una óptima capacidad de análisis y síntesis de estímulos visuales abstractos, pues presenta un desempeño por encima de lo esperado para su edad, en la construcción de imágenes con material concreto, a partir de modelos brindados. Presenta un rendimiento promedio, en tareas que consisten en escoger elementos visuales, para encontrar una clasificación con características comunes, lo que indica, un buen desarrollo de la clasificación lógica. Obtiene un rendimiento similar, en tareas de completar una secuencia de imágenes, con un patrón determinado, lo que indica, un buen procesamiento de información y atención al detalle. Logra un desempeño equivalente a los anteriores, en tareas relacionadas a encontrar una parte incompleta de dibujos, lo que nos da cuenta, de un buen reconocimiento de detalles esenciales, de objetos y habilidades, en la percepción y organización visual.

En el área de Comprensión, que evalúa el aprendizaje obtenido de la experiencia en el contexto cultural. André logra un rendimiento promedio alto, en tareas de semejanzas con dos estímulos verbales, obteniendo mejores resultados con palabras concretas, que abstractas, lo que indica, habilidades en la distinción de características esenciales y no esenciales. Obtiene un rendimiento dentro de lo esperado para su edad, al responder preguntas de conocimiento general, lo que indica, buena memoria y capacidad para adquirir, conservar y recuperar información general. Sin embargo, muestra un rendimiento por debajo de lo esperado para su edad, en la formación de conceptos verbales, lo que nos da cuenta, de niveles bajos, en el conocimiento de palabras abstractas, pensamiento concreto, un ambiente familiar y cultural poco estimulante. Presenta un rendimiento por debajo de lo esperado para su edad en la capacidad analógica y de abstracción verbal, pues le cuesta realizar actividades de adivinanzas, a partir de enunciados verbales. Obtiene un desempeño inferior en tareas relacionadas a la comprensión de situaciones sociales, lo que nos da cuenta, de dificultades al no usar sus experiencias pasadas, para resolver problemas cotidianos, juicio, madurez social, sentido común y poco conocimiento de las normas sociales.

En el área de Procesamiento, que valora la capacidad para focalizar la atención y discriminar información visual con rapidez. André logra un rendimiento promedio en la discriminación, memoria visual y atención a los detalles, pues es capaz de realizar tareas, que consisten en, discriminar símbolos similares dentro de un grupo en un tiempo determinado. Sin embargo, su desempeño desciende en tareas que implica atender símbolos, para copiarlos según corresponda, lo que nos indica, pocas destrezas en la coordinación visomotora.

En el área de Memoria, que está relacionada con la capacidad para retener temporalmente información en la memoria, mostrando un compromiso con la atención sostenida. Se puede valorar que, manifiesta un rendimiento promedio, en la capacidad de razonamiento numérico, pues logra resolver tareas de nociones de cantidad. Sin embargo, su desempeño desciende, en tareas implicadas a la secuenciación y planificación, lo que indica, dificultad en las habilidades de retención de dígitos y procesamiento auditivo. Muestra un rendimiento similar, en la memoria auditiva, formación de imágenes viso espaciales y manipulación mental, pues le cuesta realizar tareas que implica, combinar dos tipos de información mental, organizarla y elaborar un conjunto. En la

Evaluación Viso motriz, André obtiene una edad madura racional, por debajo a su edad cronológica, y de acuerdo con la calidad de errores, se presume inmadurez a nivel neurológico. Manifiesta dificultad para el planeamiento y organización de información, por lo que sus ideas pueden mostrarse desorganizadas y poco entendible; como también, se evidencia, limitaciones, al generalizar contextos, mediante experiencias previas.

En la prueba de Aptitud Verbal y Vocabulario, André obtiene una edad equivalente de 6 años y 5 meses, lo que indica que, su desarrollo en esta área se encuentra por debajo de lo esperado para su edad. El niño es capaz de identificar imágenes sencillas y comprender instrucciones verbales simples, lo que nos da cuenta de la discriminación e integración de la información visual con el estímulo auditivo. Además, logra un buen repertorio de palabras, sin embargo, le cuesta ordenar sus ideas, mostrando cierta dificultad en su lenguaje expresivo; limitaciones para comprender indicaciones complejas, lo que genera dificultades para entablar conversaciones con las demás personas.

En el Área Socioemocional, impresiona como un niño vivaz e inquieto, que logra adaptarse progresivamente a situaciones y entornos nuevos.

André presenta cierta inquietud motora, lo que va de la mano, con dificultades de orden sensorial, que no le permiten modular su movimiento corporal, evidenciándose, un alto sentido de exploración.

Manifiesta dificultad para el control de sus impulsos, lo que no le permite, interiorizar límites y patrones de comportamiento, cuando se le establecen normas en distintas situaciones. Emocionalmente, es un niño de buenas intenciones, que manifiesta interés por temas específicos, siendo capaz de dominarlos y mostrarse desenvuelto, en relación con ello.

A nivel afectivo, tiende a mostrarse, poco tolerante e impaciente, frente a situaciones de frustración y espera, exigiendo el cumplimiento inmediato de sus deseos y demandas, cuando ello no sucede, se muestra irritable y aparecen las conductas de berrinche y de llanto.

 El niño es capaz de reconocer sus dificultades conductuales, sin embargo, le cuesta manejarlo. Es consciente de ello, por las críticas que recibe de sus figuras parentales y personas externas, generando sentimientos de inferioridad y molestias. Es así que, percibe su ambiente como hostil, donde reacciona con conductas opuestas a las que se espera, costándole el cumplimiento de las normas que se le establece.

En cuanto a sus defensas, encontramos que, evade situaciones problemáticas, optando por acogerse, con figuras significativas, donde se muestra reservado, para no conectarse con sentimientos de molestia y angustia.

Es consciente de las críticas que recibe de su comportamiento, manifiesta sentimientos de aprensión, en las fantasías del niño, por miedo al rechazo y abandono de sus figuras significativas. En tal sentido, la poca comprensión y críticas que adopta el niño, no están permitiendo que surja sentimientos de seguridad, lo que podría impactar, en el desarrollo de su autoestima.

En lo social, es capaz de acercarse a otros niños y compartir actividades lúdicas por un periodo corto. Sin embargo, tiende a relacionarse poco con su grupo de pares, no le agrada, ni comprende las bromas, por lo que, prefiere relacionarse con adultos o personas conocidas. Los intereses que manifiesta son distintos a su grupo de pares, y suele realizar lo que le agrada: dibujar y hablar sobre “los planetas, mapas y Mickey Mouse”. En tal sentido, André disfruta de actividades donde pueda permanecer sin la compañía de alguien, carece de habilidades sociales, para interactuar con su grupo de pares, en forma natural y espontánea.

Por otro lado, percibe su ambiente como hostil, por las críticas que recibe en cuanto a su comportamiento, generándole sentimientos de ira y reaccionando con conductas opuestas, a las que se espera.

En la comunicación, muestra un lenguaje expresivo, con ciertas dificultades en el área comprensiva. Desde el punto de vista, de la estructuración del lenguaje, encontramos dificultades, pues suele decir “tú, él, ella” en vez de decir “yo”. Encontramos niveles de prosodia y de la entonación, para continuar con otras funciones y uso del lenguaje. Se le dificulta comprender las reglas conversacionales (saber cuándo es su turno, no llevar la conversación a un mismo tema), y su lenguaje puede ser estereotipado con frases aprendidas de memoria.

En el área de la conducta, manifiesta patrones estereotipados en sus preferencias y gustos, donde puede permanecer por mucho tiempo, sin compañía. Logra darse cuenta de detalles poco comunes, en comparación a los demás, expresa y realiza comportamientos con poco tacto o socialmente inadecuadas.

En su madurez social, André obtuvo una edad social de 6 años 4 meses, y un cociente social de 89, ubicándolo en la categoría Promedio Bajo. En la capacidad para valerse por sí mismo, André es capaz de evitar obstáculos pequeños, ir al baño y atenderse de manera independiente, sin embargo, aún le cuesta leer la hora, de manera adecuada.

En la capacidad para comer de manera independiente, le cuesta utilizar los utensilios para esparcir algún alimento. En relación con la capacidad para vestirse de manera independiente, es capaz de intentar bañarse, irse a dormir sin compañía, peinarse y cepillarse. En el área de locomoción, le cuesta vestirse solo, atarse los zapatos y movilizarse por el vecindario. En el área de ocupación, le cuesta utilizar la tijera en su totalidad. Finalmente, André logra contar sus experiencias, leer por propia iniciativa y compartir juegos bajo la dirección de un adulto.

En la dinámica familiar, André se identifica con su familia real y extensa, por lo que ha logrado desarrollar sentimientos de pertenencia hacia su grupo familiar. Por otro lado, se observa, poco manejo conductual, por parte de las figuras parentales, evidenciándose, actitudes complacientes, consentidoras y punitivas. Esta poca consistencia y la dificultad del control de sus impulsos del niño no están permitiendo, la organización de su conducta, y regulación de sus emociones.

La figura materna es percibida como aquella que cubre sus necesidades básicas y afectivas. Asimismo, como una figura que, corrige su conducta con actitudes punitivas, lo que genera en el niño, sentimientos de confusión, pues en sus fantasías, presenta miedo, por no recibir muestras de cariño y protección. En ocasiones, la madre presenta una actitud permisiva, por lo que accede a sus voluntades y exigencias. En tal sentido, las actitudes con poca consistencia y las dificultades de flexibilidad del niño predisponen a la aparición de conductas inadecuadas, y a la baja tolerancia a la frustración.

El padre es percibido como una persona intelectual, que comparte los mismos intereses del niño. Es así como, André se identifica con su figura paterna y muestra valorización por sus conocimientos. Sin embargo, se perciben actitudes autoritarias y punitivas en cuanto a su crianza. Situaciones que lo conectan con sentimientos de miedo, lo que, podría mermar en su espontaneidad, por las altas exigencias que le brinda. André es consciente de la situación laboral del padre en contextos lejanos, por lo que lo percibe distante en sus interacciones. Es así que, el niño manifiesta necesidad de compañía por parte de esta figura, que le brinde tiempos de disfrute y muestras de afecto, haciéndolo sentir seguro y acogido.

Desconoce la condición de su hermano menor, y lo percibe como impaciente y poco tolerante a la espera, lo que genera que, André reacciones con molestias y actitudes de ira, frente a situaciones que le incomoda.

Finalmente, percibe la relación de sus padres con dificultades, siendo capaz de presenciar las actitudes de molestia en sus interacciones. Es así que, esta dinámica, le genera al niño sentimientos de tristeza, pues muestra deseos de una familia unida, donde compartan momentos de recreación y goce, permitiéndole un ambiente tranquilo y de confianza para un desenvolvimiento espontáneo

CONCLUCION

recalco que la detección temprana es fundamental para un mayor aprovechamiento en cuanto a la estimulante en las áreas que se le dificultan al niño, que comúnmente son la area social, lenguaje, conductual, sensorial, etc.

los limites son uno de los pasos que terapeuta, padres y maestros tiene que trabajar conjuntamente, fortaleciendo con la terapia de lenguaje ya que  la comunicación,es primordial en la comprensión para cualquier niño no solo los autistas, la motricitad fina y gruesa tambien tienen un papel importante en el desarrollo de los niños pero en los atistas suele ser una area que se les puede dificultar por lo mismo tambien se tendria que fortalecer, esto para que pueda integrarse en actividades favorecedoras, como natacion atletismo etc. estas actividades pueden impactar positivamente en su area social, asi como su seguridad.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Cruells Joan El TEA y su diagnóstico diferencial (2019) austisme la garriga pp 2-4